Возвращаясь в гнездо кукушки: почему введение принудительной госпитализации в США не решит проблему бездомных и умалишенных

Президент Трамп известен своей ностальгией по «домам для умалишенных» (insane asylums, или mental asylums). Это важная, но болезненная страница американской истории — канувшие в лету «приюты», переполненные людьми. Пациентов туда помещали насильно, чтобы изолировать от общества.

В таких психдомах (известных широкой общественности по книге и фильму «Пролетая над гнездом кукушки») часто применялись жестокие методы воздействия, процветала лоботомия, и условия в целом нередко были ужасающими. В подобные приюты люди порой попадали случайно, а потом годами не могли из них выбраться.

В 1950-х в США благодаря правозащитникам, журналистам и активистам началось движение деинституционализации, то есть избавления от мест принудительного содержания психических больных. Постепенно большинство из них закрыли.

В 2018 году, во время своего первого срока, Трамп выступил с речью после шутинга в Паркленде (штат Флорида). Вместо того, чтобы коснуться проблемы доступа к оружию, президент заявил: «В прежние времена у нас были психиатрические учреждения. <…> А потом всех этих людей выставили на улицу». И добавил, что возобновление работы подобных приютов могло бы предотвратить массовые расстрелы.

В 2019 году Трамп повторился — на этот раз после шутингов в Эль-Пасо и Дейтоне. По его словам, «курок нажимает психическое заболевание и ненависть, а не пистолет». Президент призвал к пересмотру законов о принудительной госпитализации, чтобы изолировать «опасных» людей с психическими заболеваниями, и вновь предложил вернуть дома для умалишенных. При этом, как ни странно, ранее, в 2017 году, Трамп упростил доступ к оружию людям с серьезными психическими расстройствами.

Реальность же куда сложнее. Данные показывают, что только четверть атак совершается людьми с настоящими психическими заболеваниями, и даже в этих случаях куда большую роль играют доступность оружия и такие стресс-факторы, как предыдущие травмы, насилие в раннем возрасте и личные кризисы.

К теме психического здоровья Трамп возвращался и в 2020 году, когда в ходе предвыборной кампании обещал увеличить финансирование соответствующих программ, чтобы число госпитализаций в психиатрические учреждения росло. В 2024 году он тоже поднимал этот вопрос. В ходе последней кампании Трамп пообещал задействовать Национальную гвардию, чтобы ликвидировать палаточные лагеря бездомных и отправить людей с тяжелыми психическими заболеваниями «обратно в психиатрические учреждения, где им и место».

Каждый раз Трамп в своих заявлениях напрямую связывал серьезные психические заболевания и бездомность. К сожалению, это не случайность и не стереотип, а реальность в современной Америке. Страна переживает два серьезных кризиса — и они тесно связаны между собой.

Психические заболевания, бездомность и насилие: пример Нью-Йорка

В январе 2022 года в метро Нью-Йорка погибла женщина. 40-летняя Мишель Го работала в консалтинговой фирме, жила в Верхнем Вест-Сайде — одном из богатых районов города — и бесплатно консультировала проблемные семьи, включая те, что вынужденно жили на улице. В субботнее утро, когда Мишель ждала поезда на станции Таймс Сквер, к ней сзади подошел мужчина и столкнул ее на рельсы перед приближающимся составом.

Убийцей оказался Марсьяль Симон, 61-летний мужчина. На тот момент он более 30 лет жил на улицах Нью-Йорка с диагнозом «шизофрения». В 2022 году Симон стал символом неработающей системы психиатрии. Его заболевание диагностировали много лет назад, он сменил десятки госпиталей и тюрем, но так и остался на улице без достаточной помощи, хотя хотел ее получить. В итоге в момент обострения болезни он убил человека.

Причин, почему так произошло, много — и они все комплексные.

Начать стоит с того, что в Нью-Йорке, как и по всей стране, катастрофически не хватает коек в психиатрических учреждениях. С 1995 года их число в государственных психиатрических больницах сократилось примерно на 95%. Если в 1995 году на 100 тысяч человек приходилось 340 коек, то к 2016 году это число составляло чуть больше одиннадцати. При этом критическим порогом многие эксперты называют 50 коек на 100 тысяч граждан. В 2016 году, например, в государственных домах для умалишенных во всех штатах было чуть больше 37 тысяч коек — при населении более 322 млн человек.

Такая нехватка мест — результат деинституционализации. До нее приюты были государственными и обеспечивали 80% всех коек. К 2002 году более 68% мест для психических больных перешли в частный сектор. При этом оставшиеся бюджетные койки сейчас чаще всего занимают невменяемые люди, осужденные по уголовным делам.

То есть, если человек захочет госпитализироваться с серьезным психическим заболеванием, велика вероятность, что ему просто некуда будет лечь. Если же место все-таки найдется, он столкнется со второй проблемой — оплатой лечения в больнице. Эти расходы покрываются (причем в этом случае в основном частично) с помощью специальных программ, финансируемых федеральным правительством или властями штата, а также страховкой. При этом далеко не всегда к ним можно получить доступ. Но даже получив его, пациент оказывается перед необходимостью доплачивать за госпитализацию непомерные для его кошелька суммы.

Кроме того, из-за нехватки коек в психиатрических отделениях больных выписывают как можно скорее. Симон, который десятилетиями страдал от шизофрении, постоянно жаловался другим бездомным на врачей и больницы. Говорил, что его выпускали слишком рано — до того, как он сам считал себя способным жить самостоятельно.

После пандемии ковида, когда бездомных стало заметно больше, подобные атаки в метро Нью-Йорка случаются всё чаще. А количество коек в городских психиатрических отделениях продолжает падать: с 2013-го по 2020 год оно снизилось с четырех до трех тысяч.

Как раз в этот период программа медицинского страхования Medicaid (одна из тех, что помогала оплачивать в том числе лечение в психиатрическом отделении) резко урезала компенсации за длительное пребывание пациентов в таких отделениях, и больницам стало невыгодно содержать психических больных.

Кроме того, современная инфраструктура психиатрической помощи Нью-Йорка не позволяет отследить, что происходит с таким человеком, как Симон. Перед убийством Мишель Го он уже был в системе как бывший заключенный, как больной, нуждающийся в лекарствах, и как регулярный пациент психиатрических отделений. Но вся эта информация не была сведена воедино в системе — и никто не отслеживает судьбу таких людей, как Го.

В этих условиях сами больницы и психиатры всё чаще выписывают пациентов, которым не следовало бы находиться одним, говорит доктор Ксавьер Амадор, эксперт по шизофрении, десятилетия проработавший в психиатрических программах Нью-Йорка. По его словам, в США психиатры вынуждены склоняться к более краткосрочным решениям. «Их больше не учат разрабатывать долгосрочную стратегию лечения, — говорит он. — Их превратили в механиков, которые должны поставить пациента “на ноги” за 72 часа или неделю и с облегчением сказать: “Свою работу я сделал”».

После короткой госпитализации пациенту выписывают медикаменты на короткий период и выпускают — часто прямо на улицу — без дальнейшего плана лечения. Согласно данным министерства жилищного строительства и городского развития США, в 2024 году 22% бездомных имели серьезные психические заболевания. Это значительно больше, чем 5,5% среди всего населения США.

При этом в Штатах кризис с бездомными достиг исторического максимума с начала ведения учета в 2007 году. В 2024 году в стране насчитывалось больше 771 тысячи людей без определенного места жительства. При этом за один год (с 2023-го по 2024-й) произошел скачок в 18% — самый большой за всю историю подсчетов. С 2022-го по 2024-й общий рост составил более 32%. Причины, как и всегда, комплексные: острая нехватка жилья, взлетевшая арендная плата, конец пандемийных льгот (например, финансовой поддержки или моратория на выселение) и инфляция. А Нью-Йорк с его высокой арендной платой — эпицентр двух кризисов: и бездомности, и острых психических заболеваний.

Администрация Трампа сокращает финансирование

В этих условиях идея принудительно госпитализировать людей с серьезными психическими расстройствами может даже показаться правильной. Однако предложение Трампа — и указ «Искоренение преступности и беспорядка на улицах Америки» от 24 июня 2025 года, в котором эта идея была сформулирована, — необходимо воспринимать в более широком контексте. Администрация Трампа предлагает бороться с кризисом психического здоровья более масштабно.

Тот же указ, по сути, объявляет войну существующей программе помощи бездомным «Жилье прежде всего» (Housing First). Она предполагает, что человек сначала получает доступное жилье или крышу над головой (даже если у него есть зависимости или серьезные психические заболевания, а работы нет), а уже потом на добровольной основе разбирается со всеми другими, часто связанными с бездомностью проблемами.

Подобные программы существуют во многих странах мира, в том числе в Европе. В США они активно внедрялись последние 20 лет. До 1990-х годов в Америке превалировала модель «Сначала лечение» — когда человек сначала получает медицинскую помощь, находит работу или избавляется от зависимости, а уже потом получает жилье.

По сути, указ Трампа предлагает вернуться к старой модели и дополнить ее принудительными госпитализациями, изоляцией и лечением зависимостей. При этом Белый дом делает это в первую очередь через крупное сокращение и перераспределение грантов и финансирования, на которые такие программы во многом существовали раньше.

И это общая стратегия правительства, которая касается как «искоренения» бездомности, так и серьезных психических заболеваний. Ее наглядный пример — закрытие в июле 2025 года специальной горячей линии по предотвращению самоубийств среди ЛГБТК+ людей. Проект открыли в 2022 году. Тогда необходимость отдельной линии объясняли особыми проблемами ЛГБТК+ людей в области психического здоровья, связанными с неприятием в семье или дискриминацией, и, как следствие, непропорционально высоким показателем самоубийств.

За распределение денег и правила в вопросах наркологии и психиатрии, в том числе за эту горячую линию, в стране отвечает Управление по вопросам злоупотребления психоактивными веществами и психического здоровья (SAMHSA — Subtance Abuse and Mental Health Services Administration) — федеральное агентство в составе Минздрава США. Закрытие специальной линии оно объяснило тем, что ЛГБТК+ люди могут получать помощь по общему телефону и что нет смысла создавать для них отдельную структуру.

По мнению многих экспертов, реформа медицинской системы США за счет сокращения финансирования потенциально может привести к ее развалу, в том числе в сфере психического здоровья.

Еще одна проблема — человек, принимающий решения, что именно сокращать и как менять эту систему. Это Роберт Ф. Кеннеди-младший (он же РФК). В трамповской администрации он возглавляет Министерство здравоохранения и социальных служб.

Кеннеди-младший известен своими противоречивыми взглядами, довольно специфическими для руководителя такого министерства. Например, он заявлял, что вакцины вызывают аутизм, что евреи и китайцы имеют иммунитет к Covid-19, и призывал ограничить доступ к медикаментам, используемым для лечения психических заболеваний (в своем докладе «Сделаем Америку снова здоровой»). Многие врачи и специалисты в течение 2025 года призывали Белый дом снять Кеннеди-младшего с его поста, среди них и множество психиатров. Но администрация Трампа не прислушалась к их мнению.

Судя по всему, взгляды главы Минздрава уже влияют на то, каким образом будет меняться система здравоохранения США. Масштабные сокращения финансирования в первую очередь коснулись агентства, которое занимается исследованием и профилактикой пандемий, а также разработкой вакцин. Агентство, отвечающее за наркологию и психиатрию, тоже попало в «расстрельный список» — оно потеряло 129 грантов. Самый свежий пример — январский. Но после массового общественного возмущения гранты, нацеленные на работу с психическим здоровьем населения, были возвращены.

И это не единственная проблема SAMHSA. В 2025 году агентство подверглось масштабным сокращениям — из 900 сотрудников уволили около 400. Более того, Кеннеди-младший хочет реструктуризировать SAMHSA, сделав его частью более крупной новой структуры — «Администрации здоровой Америки». Многие эксперты считают это ошибкой.

Сейчас SAMHSA работает таким образом: у него есть часть своих программ, но главным образом оно раздает гранты и финансирование локальным сообществам, организациям и НКО, которые занимаются психиатрической и наркологической помощью. Кроме того, агентство оказывает помощь в подготовке специалистов, предоставляет рекомендации и координирует эту работу по всей стране. По сути, «средства SAMHSA — это “хребет системы охраны психического здоровья в этой стране”», считает Рейчел Виноград, психолог из Университета Миссури в Сент-Луисе. «Если эти гранты исчезнут, нам крышка», — говорит она.

Наконец, Белый дом сокращает программы государственного медицинского страхования, например, Medicaid — крупнейшей в США программы медстрахования для людей с низким доходом. Medicaid — это основной плательщик за лечение психических заболеваний в стране. Она обеспечивает доступ к этой помощи, в том числе для бездомных. Более четверти таких случаев покрываются именно этой страховкой. В июле 2025 года Трамп принял «Большой прекрасный законопроект», в котором сократил финансирование Medicaid на 15%. В результате около 11,8 млн американцев потеряют эту страховку, ожидается серьезное сокращение финансирования всех программ психиатрической помощи.

Почему в США не работает «общинный уход»

Принудительная госпитализация уже существует в Америке, но это только один из нескольких способов борьбы с кризисом психического здоровья. Сейчас решение насильно отправить человека в психиатрическое учреждение принимает специальный суд, если приходит к выводу, что человек представляет угрозу для себя или других. Правозащитники и юристы считают, что нередко такая мотивировка субъективна и может основываться на непроверенных данных.

Подобная госпитализация ограничена по срокам. Чаще всего она не предполагает долгосрочного плана лечения пациента и опять же — платна. Она ложится финансовым бременем на самого человека и часто оставляет его после выхода из больницы в долгах.

Второй вариант — амбулаторное принудительное лечение. Это план лечения, который пациент обязан соблюдать, находясь при этом в обществе. Его часто назначают тем, кто неоднократно попадал в больницы.

Законодательство и практика принудительного лечения разнятся от штата к штату. Но по всей Америке эти два способа решения проблемы (госпитализация и амбулаторное лечение) применяются относительно редко. До Трампа куда более частыми и популярными были подходы, основанные на добровольном лечении людей с серьезными психическими заболеваниями и их интеграции в общество.

В международной практике такой подход называется community-based care (CBC), или «общинный уход». Он охватывает не только проблемы людей с серьезными психическими заболеваниями, но и вопросы зависимостей, бездомности и другие. Его суть в том, что медицинская и социальная помощь оказывается человеку по месту жительства, а не в больницах, и это делается добровольно.

Фундамент такого подхода — вышеописанная программа «Жилье прежде всего» и постоянный доступ к срочной и несрочной психиатрической помощи, полностью покрываемой страховкой, вроде Medicaid, и оказываемой мобильными бригадами, которые работают 24/7.

Смысл CBC в том, чтобы обеспечить нуждающегося человека базовой безопасностью (крышей над головой) и условиями, в которых он сам захотел бы вылечиться и реинтегрироваться обратно в общество. Этот подход успешно внедряется во всем мире, он признан передовым международным психиатрическим сообществом.

Эта практика пришла на смену принудительным госпитализациям, и в Америке была призвана заменить жестокое прошлое «домов для умалишенных». Но в США «общинный уход», в отличие от бесплатных программ в Европе, Новой Зеландии и других странах, имеет серьезное отличие — за него надо платить.

Многие эксперты считают, что в современной Америке «общинный уход» провалился.

Первая причина — недофинансирование и фрагментация системы. Федеральная реформа 1960-х, направленная на деинституционализацию, была слишком оптимистична в своих прогнозах. Реформаторы считали, что если просто убрать больницы и дать финансирование сообществам, то они сами выстроят систему поддержки людей с серьезными психическими заболеваниями. При этом старую инфраструктуру уничтожили. В итоге в части общин — например, в сельской местности или штатах, где политически этот вопрос отодвигали на последний план, — просто не сформировалось замены.

Нехватка специальной инфраструктуры привела к росту бездомности и преступности среди людей с серьезными психическими расстройствами. При этом сервисы, построенные на «общинном уходе», хронически недополучали финансирование, а система оказания помощи осталась фрагментированной. Так во многих штатах тюрьмы стали единственной альтернативой психиатрическим учреждениям.

Другая проблема — недостаток мест и рук, готовых оказывать психиатрическую помощь. Согласно данным Фонда «Содружество» (Commonwealth Fund), США на данный момент необходимо дополнительно больше семи тысяч специалистов в области психического здоровья. Сейчас даже ожидание мобильной команды в некоторых местах может достигать месяцев. Низкие ставки компенсаций через Medicaid отпугивают врачей, и те не хотят участвовать в программах помощи на основе «общинного ухода». Почти половина американцев живет в районах, где есть нехватка таких специалистов.

Недостаточно и психиатрических коек. Во время деинституционализации считалось, что сообщества построят и будут развивать общинные центры психического здоровья, которые обеспечат необходимое количество мест. Но денег на строительство таких центров сообщества так и не получили, и замещения не произошло. Поэтому в большинстве штатов «общинный уход» в основном направлен только на разрешение кризисов, а имеющиеся места для психических больных предполагают лишь краткосрочное пребывание.

Наконец, вопрос страховки (и снова финансирования!). Большинство обычных страховок (не Medicaid) не компенсируют психиатрические услуги на основе «общинного ухода»; а часть не покрывают никакие вовсе. То есть даже если человек с серьезной психической проблемой не стал бездомным и имеет другой тип страховки, вероятность того, что он сможет вовремя, до кризиса, получить нужную помощь без влезания в долги, низка.

Всё это привело к тому, что уязвимые люди с серьезными психическими заболеваниями в США часто не имеют доступа к психиатрической помощи, они оказываются на улице и нередко совершают преступления и нападают на других людей.

Принудительная госпитализация не решит проблему

В таких условиях и масштабах кризиса психического здоровья Трамп не первым заговорил о необходимости вернуть принудительную госпитализацию. Эту идею поддерживает и множество демократов.

Поворот в эту сторону в последние годы наблюдается в разных штатах, в том числе демократических. Например, такие тренды есть в Калифорнии и Нью-Йорке.

Губернатор штата Нью-Йорк Кэти Хочул уже несколько лет пытается увеличить количество насильственных госпитализаций. История столкнувшего женщину на рельсы Марсьяля Симона стала одним из поворотных моментов в ее политике. В 2025 году Хочул, наконец, утвердила поправки, согласно которым теперь будет проще принудительно госпитализировать человека, в частности бездомного с серьезными психическими заболеваниями.

И хотя общественность скорее поддерживает политику Хочул, многие специалисты высказываются о ее инициативе скептически или настороженно. Председатель комитета по охране психического здоровья Ассамблеи штата Нью-Йорк Джоан Саймон сказала, что без инвестиций в долгосрочные планы лечения на дому принудительные госпитализации будут иметь мало успеха, так как фокусируются только на части проблемы.

Патрик Уайлдс, бывший помощник секретаря Хочул по вопросам социального обеспечения, заявил, что эти изменения продиктованы скорее сиюминутной выгодой, ведь постоянные инвестиции в эту сферу «сложно продать с электоральной точки зрения».

«Нам совершенно точно нужно убирать тяжелобольных людей с улиц, вызволять их из ужасных условий и обеспечивать им уход, — добавляет доктор Талботт, бывший главврач больницы Манхэттен-Стейт, ныне известной как Психиатрический центр Манхэттена. — Но мы разрушили систему психиатрической помощи во многих смыслах. Я не представляю себе, как это можно сделать за одну ночь».

Принудительная госпитализация в условиях американского кризиса кажется простым решением. Но в международной практике оно больше не считается ни гуманным, ни устойчивым по нескольким основным причинам.

Во-первых, большой вопрос, кто и в каких условиях принимает решение о госпитализации, насколько оно объективно. В основном первичную оценку, положить человека в больницу или нет, проводят службы, работающие на улицах. В США это чаще всего полицейские, которые, кстати, не имеют специальной квалификации для оценки психического состояния человека. Мотивировка «опасности для себя и окружающих», которой руководствуются суды, тоже субъективна и уже сейчас приводит к дискриминационным практикам. Например, в Нью-Йорке темнокожие люди диспропорционально чаще получают направление на принудительное амбулаторное лечение.

Во-вторых, насильственное помещение человека в психиатрическое учреждение может стать причиной дополнительной травмы — как психической, так и социальной, и финансовой. Принудительная изоляция может перечеркнуть попытки человека реинтегрироваться в общество и улучшить свое финансовое положение.

Юристы отмечают, что людей могут удерживать в отделениях психиатрической помощи в течение нескольких дней без доступа к адвокату. Любая попытка оспорить такое задержание может быть истолкована как патология и использоваться как доказательство их опасности для себя или общества.

При этом доказательств эффективности принудительной изоляции явно недостаточно. Ее введение не снижает количество повторных госпитализаций и арестов, не улучшает качество жизни и не возвращает людей с улицы в общество. Зато есть исследования, доказывающие вред этой практики. Например, чем больше насильственных госпитализаций в этих группах населения, тем выше уровень самоубийств.

Помимо вышеупомянутого «общинного ухода» и добровольного лечения, в Европе для оказания экстренной психиатрической и другой помощи используются мобильные междисциплинарные бригады. Они присматривают за бездомными и оказывают помощь в случае кризисов. Такие команды есть, например, в Голландии, Швеции и Великобритании.

Другая практика построена на обеспечении человека в первую очередь крышей над головой. Например, подход «Сотерия» предполагает создание специальных домов, где люди с серьезными психическими заболеваниями живут самостоятельно в безопасной, терапевтической среде, минимально прибегая к медикаментам. «Сотерия» не требует большого числа психиатров-специалистов, стоит дешевле, но при этом имеет такие же или лучшие результаты, чем традиционные способы. Эта практика есть в Новой Зеландии, где такие дома управляются самими пациентами или людьми, пережившими подобный опыт.

В качестве замены принудительной госпитализации разные страны разрабатывают и пробуют способы общинных медиаций и интервенций, направленных на убеждение человека в необходимости лечения. Передовой практикой считается инициатива «Открытый диалог», разработанная в Финляндии. Она предполагает срочные встречи, куда приглашается человек, переживающий кризис, его семья, друзья и междисциплинарная команда специалистов.

Задача этого подхода — избежать госпитализаций и минимизировать медикаментозное лечение. Результаты десятилетнего исследования показывают, что подростки, получавшие помощь по этой программе, меньше нуждались в продолжении лечения и реже получали пособие по инвалидности, чем те, кто получал стандартную помощь. Совокупные затраты на душу населения также были значительно ниже.

Очень важное отличие европейских программ — это финансирование их из налогов, государственных программ страхования и систем поддержки НКО. Эти программы бесплатны для пациентов, и правительства предоставляют их благодаря своей сильной инфраструктуре и большим бюджетам на социальную и медицинскую помощь и поддержку населения.

Ничего из этого в США нет. Вероятно, в этом и кроется основная причина того, почему подобные практики не приживаются в Америке. Поэтому страна, скорее всего, вернется к принудительной госпитализации, что не решит проблему. Насильственные изоляции стоят дорого и требуют финансирования и ресурсов — тех же рук, коек, денег на строительство новых учреждений, оплаты пребывания в психиатрическом учреждении, на что штатам и больницам нужен бюджет. Но ни в одном документе, речи или указе Дональда Трампа не говорится, каким образом нынешняя администрация предлагает за всё это платить и кому.